Mirena - nitroděložní tělísko - příbalový leták

Mirena je nitroděložní systém ve tvaru T, který po zavedení uvolňuje do dělohy hormon levonorgestrel. Tvar písmene T je zvolen proto, aby byl systém co nejlépe přizpůsoben tvaru dělohy. Vertikální část nese váleček, který obsahuje daný hormon a na spodním konci této vertikální části jsou připevněna dvě tenká vlákna tvořící smyčku, pomocí nichž lze systém vyjmout.

Mirena se používá jako kontracepční prostředek (k zabránění otěhotnění), při menoragii (nadměrné menstruační krvácení) a k ochraně endometria před hyperplazií (nadměrné zesílení sliznice dělohy) během substituční léčby přípravky obsahujícími estrogeny.

Než vám bude Mirena zavedena, váš lékař se vás zeptá na některé údaje týkající se vašeho zdravotního stavu a zdravotního stavu vašich nejbližších příbuzných.

Během prvního roku otěhotní přibližně 2 z 1000 žen používajících Mirenu správným způsobem. Během pěti let otěhotní přibližně 7 z 1000 žen používajících Mirenu správným způsobem.

V příbalové informaci jsou popsány situace, za kterých by měla být Mirena vyjmuta, nebo za kterých může být spolehlivost Mireny snížena. Za takové situace byste neměla mít pohlavní styk nebo byste měla navíc použít další nehormonální kontracepční opatření, například kondom nebo jinou barierovou metodu. Nepoužívejte metodu neplodných dní nebo měření teploty. Tyto metody mohou být nespolehlivé, protože Mirena ovlivňuje změny tělesné teploty a složení hlenu děložního hrdla, ke kterým dochází během měsíčního cyklu.

Mirena, stejně jako jiná hormonální kontraceptiva, vás nechrání před HIV infekcí (AIDS) ani před jinými pohlavně přenosnými nemocemi.

Mirenu nelze použít, týká-li se Vás některý z dále vyjmenovaných stavů:

• Těhotenství nebo podezření na ně
• Zánětlivé onemocnění v oblasti pánve, které právě probíhá nebo které se opakuje
• Infekce pohlavního ústrojí
• Infekce dělohy po porodu
• Infekce dělohy po potratu v uplynulých 3 měsících
• Infekce děložního hrdla
• Změny buněk v děložním hrdle
• Rakovina děložního hrdla nebo dělohy nebo podezření na toto onemocnění
• Nádory, jejichž růst je závislý na gestagenních hormonech
• Abnormální poševní krvácení, jehož příčina není známá
• Abnormality děložního hrdla nebo dělohy včetně fibroidů deformujících děložní dutinu
• Stavy spojené se zvýšenou vnímavostí k infekcím
• Akutní onemocnění jater nebo nádor jater
• Přecitlivělost na levonorgestrel nebo na některou jinou složku Mireny

Zvláštní opatrnosti je zapotřebí

Trpíte-li některým z následujících onemocnění, lze Mirenu zavést až po poradě s lékařem specialistou. Pokud se některý z těchto stavů projeví teprve v době, kdy již budete mít Mirenu zavedenou, může lékař rozhodnout o jejím vyjmutí:

• migréna, případně asymetrické poruchy vidění nebo jiné příznaky, které mohou být známkami přechodné mozkové ischémie (přechodná porucha zásobování mozku krví)
• silné bolesti hlavy
• žloutenka (zežloutnutí kůže, očního bělma, případně i nehtů)
• výrazné zvýšení krevního tlaku
• nádory závislé na hormonech, včetně rakoviny prsu nebo podezření na toto onemocnění
• závažná onemocnění tepen (cévní mozková příhoda nebo infarkt myokardu)

Nedávné studie ukazují, že u žen užívajících pilulky obsahující pouze progestagen může být lehce zvýšené riziko ucpání žíly krevní sraženinou. Tyto výsledky však nejsou průkazné. Pokud se však objeví známky trombózy, je nutné okamžitě navštívit lékaře. Známky žilní nebo tepenné trombózy jsou: bolestivý otok dolní končetiny, náhle vzniklá silná bolest na hrudníku, která se může (nebo nemusí) šířit do levé paže, náhle vzniklá dušnost nebo záchvat kašle, neobvyklá, prudká, dlouhotrvající bolest hlavy, náhlá částečná nebo úplná ztráta zraku, dvojité vidění, setřelá výslovnost nebo neschopnost mluvit, závrať, kolaps s fokálními záchvaty (epileptické příznaky, které jsou projevem dráždění určité oblasti mozku) nebo bez nich, slabost nebo náhlá ztráta citlivosti jedné strany těla nebo jedné části těla, poruchy hybnosti, prudké bolesti břicha. Známkou ucpání cévy v sítnici oka může být nevysvětlitelná úplná nebo částečná ztráta zraku, dvojité vidění nebo jiné nevysvětlitelné poruchy vidění.

Dosud není jasné, zda křečové žíly a zánět povrchových žil jsou spojeny se vznikem venózní trombózy.

S opatrností může být Mirena použita u žen s vrozeným srdečním onemocněním nebo s chlopenními vadami, kde existuje riziko infekčního zánětu srdečního svalu. Při zavádění nebo vyjímání nitroděložního systému by mělo být u těchto pacientek zajištěno preventivní užívání antibiotik.

U žen s cukrovkou je třeba sledovat hladinu krevního cukru.

Nepravidelnosti v krvácení mohou překrýt některé příznaky polypů nebo rakoviny děložní výstelky (endometria), v těchto případech je nutné uvažovat o dalších diagnostických vyšetřeních.

Mirena není metodou první volby pro mladé ženy, které ještě nebyly těhotné, ani pro ženy po přechodu u kterých dochází ke zmenšování dělohy.

Lékařské vyšetření/sledování

Vyšetření před zavedením může zahrnovat vyšetření cytologie (stěru z hrdla děložního), vyšetření prsů, vyšetření zánětu pohlavních orgánů a je-li nezbytné i vyšetření zaměřené na pohlavně přenosné choroby. Musí být provedeno gynekologické vyšetření, které určí pozici a velikost dělohy.

Použití Mireny jako postkoitálního kontracepčního prostředku (kontracepce až po pohlavním styku) není vhodné.

Infekce
Zaváděcí trubička chrání Mirenu během zavádění před kontaminací mikroorganismy a samotný zavaděč je vytvořen tak, aby riziko infekce bylo co nejmenší. Přesto existuje zvýšené riziko infekce bezprostředně po zavedení nitroděložního tělíska s mědí a během následujícího prvního měsíce. Pánevní infekce u uživatelek nitroděložního systému často souvisí s pohlavně přenosnými chorobami. Riziko infekce vzrůstá, pokud vy nebo váš partner máte více sexuálních partnerů. Infekce v pánevní oblasti musí být okamžitě léčeny. Mohou poškodit
plodnost a v budoucnu zvýšit riziko mimoděložního těhotenství. Pokud se infekce opakují nebo pokud infekce nereaguje na příslušnou léčbu během několika dní, Mirena musí být vyjmuta.

Neodkladně vyhledejte svého lékaře, jestliže trpíte přetrvávající bolestí v podbřišku, máte-li horečku, pokud při pohlavním styku pociťujete bolest nebo dojde-li k abnormálnímu krvácení.

Vypuzení
Stahy děložních svalů při menstruaci mohou někdy tělísko posunout nebo zcela vypudit z dělohy. Možnou známkou částečného nebo úplného vypuzení může být abnormální krvácení nebo bolest. I částečné vypuzení snižuje účinnost Mireny. Pokud je nitroděložní systém vypuzen, nejste již dále chráněna proti otěhotnění. Doporučuje se proto abyste si prstem kontrolovala vlákna např. při sprchování. Máte-li příznaky, které by mohly znamenat vypuzení tělíska, nebo nemůžete-li nahmatat vlákna, měla byste se vyvarovat sexuálního
styku nebo použít jinou metodu kontracepce a vyhledat svého lékaře. Vzhledem k tomu, Mirena snižuje intenzitu menstruačního krvácení, může být jeho zesílení příznakem vypuzení systému.

Perforace
Velmi vzácně, nejčastěji při zavádění, může Mirena perforovat stěnu dělohy, což může snížit ochranu proti otěhotnění. Nitroděložní systém, který se nachází mimo dělohu, není účinný a musí se co nejdříve odstranit.
Riziko perforace může být zvýšeno, jestliže se Mirena zavádí krátce po porodu (viz část 3. Kdy se Mirena zavádí?), při zavádění u kojících žen nebo u žen, které mají dělohu upevněnou v poloze naklánějící se dozadu (směrem ke střevu).

Mimoděložní těhotenství
Jen velmi vzácně dojde po zavedení Mireny k otěhotnění. Pokud otěhotníte při zavedené Mireně, existuje vyšší riziko, že plod bude uložen mimo dělohu a že se jedná mimoděložní těhotenství. Ročně dojde přibližně u 1 ženy z 1000 žen, které používají Mirenu správným způsobem, k mimoděložnímu těhotenství. Tato četnost výskytu je nižší než u žen, které nepoužívají žádnou kontracepci (asi 3 - 5 na 1000 žen za rok). Více jsou ohroženy ženy, u
kterých již dříve došlo k mimoděložní těhotenství, ženy, které prodělaly operaci vejcovodů a ženy s infekcemi v oblasti pánve. Mimoděložní těhotenství je velmi závažný stav, který vyžaduje okamžitý lékařský zákrok. Tyto příznaky mohou znamenat, že u vás došlo k mimoděložnímu těhotenství, a že musíte okamžitě vyhledat svého lékaře :

• přestanete menstruovat a pak začnete trvale krvácet nebo pociťujete trvalou bolest 
• pociťujete neurčitou nebo velmi prudkou bolest v podbřišku
• máte normální známky těhotenství, ale současně krvácíte a objevují se i mdloby

Mdloby
Některé ženy mají po zavedení Mireny pocit na omdlení. To je normální tělesná reakce. Váš lékař vám doporučí, abyste po zavedení Mireny nějakou dobu odpočívala.

Zvětšené folikuly (buňky, které obklopují zrající vajíčko ve vaječníku)
Kontracepční účinek Mireny je dán převážně jejím místním působením, a proto u žen v plodném věku obvykle probíhají ovulační cykly s prasknutím folikulů. Někdy se prasknutí folikulu může opozdit a vývoj folikulu pokračuje. Většinou tento proces proběhne bez příznaků, ale někdy se může objevit bolest v pánevní oblasti nebo bolest při pohlavním styku.
Zvětšené folikuly mohou vyžadovat lékařské ošetření, ale obvykle zmizí samy od sebe.

Užívání jiných léčivých přípravků

Prosím, informujte lékaře jestliže užíváte nebo jste užívala v nedávné době nějaké léky, i takové, které nejsou na lékařský předpis.

Metabolismus levonorgestrelu může být zvýšen současným užíváním jiných léků. Mezi tyto léky patří léky k léčbě epilepsie (například fenobarbital, fenytoin, karbamazepin), léky k léčbě infekcí (například rifampicin, rifabutin, nevirapin, efavirenz).
Vzhledem k převážně lokálnímu mechanismu účinku Mireny, se nepředpokládá, že by byl vliv těchto léků na kontracepční účinnost Mireny příliš významný.

Těhotenství a kojení
Jen ve velmi vzácných případech žena po zavedení Mireny otěhotní. Pokud je však Mirena z dělohy vypuzena, nejste už chráněna a musíte použít jinou formu kontracepce do té doby, než vyhledáte svého lékaře.

Některé ženy nemají během užívání Mireny menstruaci. To však není nezbytně známkou těhotenství. Pokud nemáte menstruaci a máte další příznaky těhotenství (např. nevolnost, únava, bolestivé napětí v prsou), měla byste vyhledat svého lékaře, aby vás vyšetřil a provedl těhotenský test.

Pokud otěhotníte navzdory zavedené Mireně, systém musí být co nejdříve odstraněn. Jestliže Mirenu během těhotenství ponecháte v děloze, zvýší se riziko potratu, infekce a předčasného porodu. Mohla byste také přemýšlet o interrupci. Hormon je ze systému uvolňován do dělohy. To znamená, že se plod nachází v prostředí s poměrně vysokou koncentrací hormonu, i když množství hormonu, které se dostane do plodu placentou, je nízké. Účinek takového množství hormonu na plod je třeba vzít v úvahu, do této doby však není znám případ narození dítěte s vrozenou vadou způsobenou Mirenou v případě, že těhotenství probíhalo s Mirenou v děloze.

Mirena může být použita během kojení. Levonorgestrel byl v malých dávkách zjištěn v mateřském mléce (0,1% dávky se dostává do organismu dítěte). Nejsou však známy žádné projevy negativního ovlivnění růstu nebo vývoje kojeného dítěte, používá-li žena Mirenu po šestinedělí. Progestagenové přípravky neovlivňují množství ani kvalitu mateřského mléka.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů

Nejsou známy žádné účinky.

Důležité informace o některých složkách přípravku Mirena

Tělo Mireny ve tvaru T obsahuje síran barnatý, který tak činí tělísko viditelné při rentgenovém vyšetření.

Jak je Mirena účinná?

Mirena jako kontracepční prostředek je stejně spolehlivá jako dnešní nejúčinnější nitroděložní tělíska s obsahem mědi. Mirena má četnost selhání přibližně 0,1% za rok. Selhání se může zvýšit v případě vypuzení nebo perforace (viz odstavec „Lékařské vyšetření/sledování“).

Při léčbě nadměrného menstruačního krvácení Mirena výrazně zmírňuje krvácení již po třech měsících. Některé pacientky nemají vůbec žádnou menstruaci.

Kdy se Mirena zavádí?

Mirena může být zavedena během 7 dnů od začátku menstruačního krvácení. Systém lze zavést ihned po potratu v prvním trimestru, pokud nebyl doprovázen infekcí. Po porodu je možno zavést Mirenu až poté, kdy se děloha po porodu zmenší do své původní velikosti, vždy je však nutno počkat až do skončení šestinedělí. Mirenu lze nahradit novým systémem kdykoli během cyklu.

Pokud je Mirena zavedena jako ochrana děložní sliznice při současném užívání estrogenových přípravků, může být zavedena i vyjmuta u žen, které již nemají menstruační krvácení, kdykoliv nebo během posledních dnů menstruačního krvácení nebo krvácení z vysazení.

Mirena by měla být zaváděna pouze lékařem, který již má s jejím zaváděním zkušenosti.

Jak se Mirena zavádí?

Po gynekologickém vyšetření se vsune do pochvy nástroj nazývaný zrcátko a děložní čípek se očistí antiseptickým roztokem. Tělísko s hormonem se zavede do dělohy tenkou ohebnou plastikovou trubičkou (zavaděčem). Zavedení můžete cítit, ale nemělo by být příliš bolestivé.
Pokud je to nutné, je možné použít místní znecitlivění (lokální anestezii).

Některé ženy mohou po zavedení cítit bolest a závrať. Pokud tyto pocity nevymizí během půl hodiny, kdy budete v klidu odpočívat, může být tělísko špatně umístěno. Je třeba provést vyšetření a případně tělísko odstranit.

Kdy bych měla navštívit lékaře?

Měla byste jít na kontrolu za 4 – 12 týdnů po zavedení nitroděložního systému a potom pravidelně nejméně 1x ročně.
Lékaře byste měla vyhledat okamžitě, pokud:

• nemůžete nahmatat vlákna tělíska v pochvě 
• cítíte spodní konec systému
• domníváte se, že byste mohla být těhotná
• trpíte stálou bolestí v podbřišku, máte horečku nebo neobvyklý výtok z pochvy
• vy nebo váš partner pociťujete bolest nebo máte obtíže během pohlavního styku
• dojde k náhlé změně v průběhu menstruace (např. téměř úplně přestanete menstruovat a poté začnete náhle trvale krvácet, pociťujete trvalou bolest, nebo začnete silně krvácet)
• máte jiné zdravotní problémy, např. migrénu a silné bolesti hlavy, které se opakují, náhlé poruchy zraku, žloutenku nebo vysoký krevní tlak 
• objeví se u vás některý ze stavů vyjmenovaných v části 2 „Čemu musíte věnovat pozornost, než je vám Mirena zavedena“

Jak dlouho mohu mít Mirenu zavedenou?

Mirena zajišťuje kontracepční ochranu po dobu pěti let. Po pěti letech se musí Mirena vyjmout. Jestliže si budete přát, můžete si dát zavést nový systém po vyjmutí starého.

Co mám dělat, když si přeji otěhotnět nebo odstranit Mirenu z jiných důvodů?
Lékař může Mirenu kdykoli vyjmout a pak můžete otěhotnět. Vyjmutí je velmi snadné a nebolestivé. Po vyjmutí Mireny se plodnost okamžitě obnoví.

Není-li těhotenství žádoucí, neměla by být Mirena odstraněna po sedmém dni menstruačního cyklu, pokud kontracepční ochrana není zajištěna jinými metodami (například kondomem) po dobu nejméně sedmi dnů před vyjmutím. Pokud žena nemá při používání Mireny menstruaci, měla by používat jiné metody kontracepce sedm dní před vyjmutím a poté až do objevení se menstruace. Po vyjmutí může být zavedena ihned nová Mirena nahrazena ihned novým systémem, není zapotřebí žádné jiné ochrany.

Mohu otěhotnět poté, co přestanu Mirenu používat?
Ano. Po vyjmutí Mireny, už nic neovlivňuje normální plodnost. Můžete otěhotnět v průběhu prvního menstruačního cyklu po vyjmutí Mireny.

Může Mirena ovlivnit menstruaci?
Mirena skutečně ovlivňuje menstruační cyklus. Může ho změnit tak, že máte lehce zakrvavělý výtok (špinění), kratší nebo delší menstruaci, slabší nebo silnější krvácení nebo může způsobit úplné vymizení menstruace.

Mnohé ženy často špiní nebo mají lehké krvácení mimo menstruaci během prvních 3 - 6 měsíců po zavedení Mireny. Některé ženy mohou mít v tomto období silné nebo dlouhotrvající krvácení. Pokud tyto obtíže přetrvávají, informujte svého lékaře.

Celkově je pravděpodobné, že dojde k postupnému snížení počtu dní menstruace a snížení množství krve, kterou při menstruaci ztrácíte. Některé ženy nakonec úplně přestanou menstruaci dostávat. Díky zmenšenému množství menstruační krve dojde u většiny žen ke zvýšení hladiny krevního hemoglobinu.

Po odstranění systému se menstruační cyklus vrátí k normě.

Je to abnormální, když nemám menstruaci?

Ne při zavedené Mireně. Pokud zjistíte, že při zavedené Mireně nemáte menstruaci, je to způsobeno účinkem hormonu na výstelku dělohy. Nedojde k obvyklému měsíčnímu růstu a zvýšení děložní sliznice, proto se sliznice neodlučuje a menstruační krvácení se nedostaví.
Nemusí to znamenat, že jste dospěla k menopauze nebo že jste těhotná. Hladina vašich hormonů zůstává normální.

Nemít menstruaci může být ve skutečnosti pro zdraví ženy velká výhoda.

Jak poznám, jestli jsem těhotná?

Těhotenství je u žen, které nemají menstruaci při zavedené Mireně, nepravděpodobné.

Pokud jste již šest týdnů neměla menstruaci a jste tím znepokojena, měla byste si dát udělat těhotenský test. Je-li negativní, není zapotřebí provádět další testy, pokud nemáte jiné známky těhotenství, např. nevolnost, únavu nebo bolestivé napětí v prsou.

Může Mirena působit bolest nebo jiné obtíže?

Některé ženy pociťují bolest (podobnou křečím při menstruaci) během několika prvních týdnů po zavedení. Měla byste vyhledat svého lékaře nebo zajít na kliniku, pokud máte prudké bolesti nebo pokud bolest trvá déle než tři týdny od zavedení Mireny.

Bude Mirena překážkou pohlavního styku?
Vy ani váš partner byste během pohlavního styku neměli Mirenu zpravidla vůbec vnímat. Pokud pociťujete přítomnost Mireny, neměli byste mít pohlavní styk, dokud vás lékař nevyšetří, aby zkontroloval, zda je Mirena stále ve správné poloze.

Jak dlouho bych měla počkat, než budu mít pohlavní styk po zavedení?
Abyste svému tělu dopřála odpočinek, je nejlepší počkat přibližně 24 hodin po zavedení Mireny, než budete mít pohlavní styk. Jakmile je však Mirena zavedena, chrání vás před otěhotněním.

Mohu používat tampony?
Doporučuje se používání menstruačních vložek. Jestliže používáte tampony, měla byste je měnit opatrně tak, abyste si Mirenu nevytáhla za vlákna upevněná k systému.

Co se stane, když Mirena vyjde sama z dělohy?
Vzácně může dojít k tomu, že Mirena vyjde během menstruace, aniž si toho povšimnete. Nezvyklé zvýšení intenzity menstruačního krvácení by mohlo znamenat, že Mirena vyšla ven pochvou. Je také možné, že část Mireny vyjde z dělohy (vy a váš partner si toho můžete všimnout během pohlavního styku). Pokud Mirena úplně nebo částečně vyjde z dělohy, nejste již chráněna před otěhotněním.

Jak poznám, zda je Mirena na svém místě?
Můžete sama zkontrolovat, zda jsou po menstruaci vlákna na svém místě. Po skončení menstruace jemně vsuňte prst do pochvy a nahmatejte vlákna na horním konci pochvy blízko zevního ústí kanálku děložního hrdla.
Netahejte za vlákna, protože byste mohla nedopatřením vytáhnout Mirenu z dělohy. Pokud vlákna nenahmatáte, vyhledejte svého lékaře.

Jako všechny léky může mít i Mirena nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každé ženy.

Kromě možných nežádoucích účinků vyjmenovaných v jiných částech (například část 2. Co byste měla vědět, než je vám Mirena zavedena), následuje výčet možných nežádoucích účinků podle části těla a podle četnosti jejich výskytu.

Velmi časté: mohou se vyskytnout u 10 a více ze 100 pacientek

Poruchy reprodukčního systému a choroby prsů

• Děložní nebo poševní krvácení, včetně špinění, prodloužené intervaly mezi krvácením nebo jeho nepřítomnost (amenorea)
• Nezhoubné cysty vaječníků (viz část 2: Zvětšené ovariální folikuly)

Časté: mohou se objevit u 1 až 10 z každých 100 pacientek

Psychiatrické poruchy

• Depresivní nálada
• Nervozita
• Snížení libida

Poruchy nervového systému

• Bolesti hlavy

Gastrointestinální poruchy

• Bolesti břicha
• Nevolnost (nauzea)

Poruchy kůže a podkoží

• Akné

Poruchy pohybového systému, pojivové tkáně a kostí

• Bolesti zad

Poruchy reprodukčního systému a choroby prsů

• Bolesti v oblasti pánve
• Bolestivá menstruace (dysmenorea)
• Poševní výtok
• Zánět zevních pohlavních orgánů nebo pochvy (vulvovaginitida)
• Napětí v prsou
• Bolest v prsou
• Vypuzení nitroděložního antikoncepčního prostředku

Abnormální klinické a laboratorní nálezy

• Zvýšení hmotnosti

Méně časté: mohou se vyskytnout u 1 až 10 na každých 1000 pacientek

Psychiatrické poruchy

• Změna nálady

Poruchy nervového systému

• Migréna

Gastrointestinální poruchy

• Vzedmutí břicha

Poruchy kůže a podkoží

• Zvýšené tělesné ochlupení (hirsutismus)
• Ztráta vlasů
• Výrazné svědění (pruritus)
• Ekzém

Poruchy reprodukčního systému a choroby prsů

• Zánětlivá onemocnění v oblasti pánve (onemocnění pohlavních orgánů umístěných nad krčkem děložním)
• Zánět výstelky dělohy (endometritis)
• Cervicitis /normální nález ze stěru, třída II (zánět krčku děložního)

Celkové poruchy a lokální reakce po podání

• Otoky

Vzácné: mohou se vyskytnout u 1 až 10 na každých 10 000 pacientek

Poruchy kůže a podkoží

• Vyrážka
• Kopřivka

Poruchy reprodukčního systému a choroby prsů

• Perforace dělohy (proděravění dělohy)

Pokud otěhotníte ze zavedenou Mirenou, existuje možnost, že těhotenství bude mimoděložní (viz část 2: Mimoděložní těhotenství)

Byly hlášeny případy rakoviny prsu (frekvence výskytu není známa).

Jestliže se některý nežádoucí účinek u vás vyskytne v závažné míře nebo zpozorujete-li nežádoucí účinek, který není uveden v této příbalové informaci, informujte lékaře nebo lékárníka.

Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí.
Přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.
Nepoužívejte Mirenu po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu.

Léčivé přípravky se nesmí vyhazovat do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého lékárníka, jak máte likvidovat přípravky, které již nepotřebujete. Tato opatření pomáhají chránit životní prostředí.

Co Mirena obsahuje

Léčivou látkou je: levonorgestrelum (52 mg)

Uvolňování: 20 μg levonorgestrelu / 24 hodin

Pomocnými látkami jsou: polyethylen, síran barnatý, hnědý oxid železitý, dimetikon

Jak Mirena vypadá a co obsahuje toto balení
Velikost balení: 1 intrauterinní inzert s doplňky zatavený ve sterilním blistru

Držitel rozhodnutí o registraci
Bayer plc
Bayer House
Strawberry Hill
Newbury
Berkshire RG14 1JA, Velká Británie

Výrobce
Bayer Pharma OY, Pansiontie 47, Turku, Finsko

Souběžný dovozce
Best Pharm a.s. Praha, Česká republika

Datum revize textu
13.4. 2011

Následující informace je určena pouze pro zdravotnické pracovníky:

• Lékařské vyšetření/ sledování

Před zavedením je třeba pacientku informovat o účinnosti Mireny i o riziku a vedlejších účincích spojených s její aplikací. Musí se provést gynekologické vyšetření, vyšetření prsů a cervikální stěr. Musí se vyloučit těhotenství a choroby přenosné pohlavním stykem. Veškeré infekce pohlavního ústrojí musí být vyléčeny. Dále je třeba určit polohu dělohy a velikost děložní dutiny. Umístění Mireny v děložním fundu je velmi důležité, protože jen tak lze
zajistit stejnoměrnou expozici endometria progestagenu, zabránit vypuzení tělíska a zajistit maximální účinnost. Je třeba proto pečlivě dodržovat pokyny pro zavedení.Protože technika zavedení je odlišná od techniky zavádění jiných nitroděložních tělísek, je kladen zvláštní důraz na nácvik správného zavádění.

Zavedení a odstranění tělíska může být spojeno s bolestí a krvácením. V důsledku vagovasální reakce může dojít k mdlobě nebo k záchvatu u epileptických pacientek.

Protože během prvních měsíců léčby je běžné nepravidelné krvácení nebo špinění, doporučuje se před zavedením Mireny vyloučit endometriální patologii. Když žena pokračuje v používání Mireny, zavedené původně jako kontracepce, i v době zahájení estrogenové substituční terapie, je nutné, objeví-li se poruchy krvácení, znovu vyloučit endometriální patologii. Jestliže se nepravidelnosti v krvácení objeví během dlouhodobé léčby, měla by být rovněž provedena příslušná vyšetření.

• Oligomenorea/ amenorea

Asi u 20 % pacientek ve fertilním věku se postupně vyvine oligomenorea a popř. amenorea. Pokud se menstruace nedostaví během 6 týdnů od začátku předchozí menstruace, je třeba zvážit, zda nedošlo k otěhotnění. Opakovaný těhotenský test není nutný u pacientek s amenoreou, pokud o těhotenství nesvědčí další symptomy.

Pokud je Mirena užívána v kombinaci s kontinuální estrogenovou substituční terapií, přestane se u většiny žen objevovat krvácení během prvního roku.

• Vypuzení tělíska

I částečné vypuzení systému může snížit účinnost Mireny.
Mirena, která se nenachází ve správné poloze, by měla být vyjmuta. Současně může být zaveden nový systém.

• Ztracená vlákna

Jestliže při kontrolních vyšetření nejsou na děložním hrdle viditelná vlákna, která slouží k vyjmutí tělíska, je třeba vyloučit možnost těhotenství. Vlákna mohou být vtažena do dělohy nebo do cervikálního kanálu a mohou se znovu objevit během další menstruace. Jestliže bylo vyloučeno těhotenství, lze obvykle vlákna najít při jemné sondáži pomocí vhodného nástroje. Pokud se vlákna nenajdou, je možné, že bylo tělísko vypuzeno. Pro stanovení polohy Mireny lze využít ultrazvuk. Není-li ultrazvuk dostupný, nebo není-li vyšetření úspěšné, může být použit rentgen.

• Opožděná atrézie folikulů

Vzhledem k tomu, že kontracepční účinek Mireny je dán převážně lokálním působením, u fertilních žen obvykle zůstává zachován ovulační cyklus s rupturou folikulů. Atrézie folikulu je někdy opožděná a folikulogeneze pokračuje. Tyto zvětšené folikuly nelze klinicky rozlišit od ovariálních cyst. Zvětšené folikuly byly zjištěny přibližně u 12 % pacientek používajících Mirenu. Většina těchto folikulů je asymptomatická, někdy však mohou být doprovázeny bolestí v podbřišku nebo dyspareunií.

Ve většině případů zvětšené folikuly spontánně zmizí během dvou až tří měsíců. Pokud se tak nestane, doporučuje se pokračovat v kontrole ultrazvukem a učinit další diagnostická/ terapeutická opatření. Vzácně může být nezbytné provést chirurgický zákrok.

• Zavedení a odstranění/ výměna

Po porodu je nutno odložit zavedení až po kompletní involuci dělohy, vždy však až po ukončení šestinedělí. Jestliže dochází k involuci dělohy pomaleji, je nutno zvážit odložení zavedení až na 12. týden po porodu.
V případě obtížného zavádění a/nebo neobvyklé bolesti či krvácení během nebo následně po zavedení, mělo by být neprodleně provedeno fyzikální a ultrasonografické vyšetření k vyloučení perforace.

Mirena se odstraňuje jemným tahem za vlákna pomocí kleští. Nejsou-li vlákna viditelná a systém je v děloze, pak jej lze vyjmout pomocí úzkého peánu, což si může vyžádat dilataci děložního hrdla.

Pokud si pacientka nepřeje otěhotnět, vyjmutí systému by mělo být provedeno u fertilních žen během menstruace, pokud se menstruační krvácení dostavuje. Jestliže se systém odstraní v polovině cyklu a dotyčná žena měla během předcházejícího týdne pohlavní styk, potom vzniká možnost otěhotnění, pokud se ihned po odstranění starého systému nezavede nový.
Po vyjmutí Mireny je třeba zkontrolovat, zda je celý systém intaktní. Při obtížném vyjmutí bylo ojediněle pozorováno, že váleček obsahující hormon sklouzne přes horizontální raménka tělíska, která jsou takto ukrytá uvnitř válečku. Pokud je ověřeno, že systém je kompletní, není v této situaci třeba žádný další zásah. Hrbolky na konci ramének obvykle zabrání kompletnímu oddělení válečku od T-těla systému.

• Návod k použití přípravku a zacházení s ním

Mirena se dodává ve sterilním obalu, který smí být otevřen až bezprostředně před zavedením. Při manipulaci s tělískem je nutné zachovávat zásady asepse. Jestliže je sterilní obal porušen, přípravek musí být zlikvidován

• Těhotenství

Odstranění Mireny nebo sondáž dělohy může vyvolat spontánní potrat. Pokud nelze nitroděložní tělísko šetrně vyjmout, je třeba zvážit ukončení těhotenství. Pokud si žena přeje, aby těhotenství pokračovalo, přestože systém nelze vyjmout, je nutné ji informovat o rizicích a důsledcích případného předčasného porodu pro dítě. Průběh takového těhotenství je třeba pečlivě monitorovat. Je třeba vyloučit ektopické těhotenství. Ženu je třeba poučit, aby hlásila všechny příznaky, které by mohly znamenat komplikace těhotenství, např. křečovité bolesti břicha s horečkou.

Vzhledem k nitroděložní aplikaci a lokálnímu působení hormonu by se měl vzít úvahu možný virilizační účinek na plod.

POKYNY PRO ZAVÁDĚNÍ
Mirena
20 μg /24 hodin, intrauterinní inzert

Zavádění smí provádět pouze lékař.

• Mirena je dodávána sterilní.
• Mirena je sterilizována ethylen oxidem. Znovu nesterilizujte. Pouze pro jednorázové použití. Nepoužívejte, pokud je vnitřní obal poškozený nebo otevřený. Používejte pouze do měsíce uvedeného na nálepce.
• Mirena se zavádí do děložní dutiny přiloženým zavaděčem (obrázek 1) během prvních sedmi dnů od začátku menstruace nebo od legálního zakončení těhotenství přesně podle následujících pokynů pro zavádění.
• Může být nahrazena novým systémem v kterémkoli období cyklu.

Obrázek 1

Příprava k zavedení

• Proveďte gynekologické vyšetření pacientky, abyste určili velikost a polohu dělohy, zachytili akutní cervicitis nebo jiné genitální kontraindikace a vyloučili těhotenství.
• Zastavte čípek do zrcadel a důkladně dezinfikujte čípek i pochvu vhodným antiseptickým roztokem.
• Podle potřeby využijte asistenta
• Přední okraj čípku uchopte vhodnými kleštěmi. Jemným tahem za kleště napřímíte cervikální kanál. Kleště by měly v průběhu zavádění zůstat ve stejné pozici a udržovat jemný tah za děložní hrdlo, působící proti tlaku vyvíjenému při zavádění.
• Pohybujte opatrně děložní sondou v děložní dutině až k fundu, abyste určili směr kanálu děložního hrdla a hloubku děložní dutiny (pomocí sondy) a vyloučili děložní septum, synechie a submukózní fibroidy. Pokud by kanál děložního hrdla byl příliš úzký, zvažte, zda není potřebná jeho dilatace s užitím analgetik nebo paracervikálního bloku.

Zavedení
1.

• Nejdříve zcela otevřete sterilní obal (obrázek 2a). Potom použijte sterilní rukavice.
• Uchopte držadlo zavaděče a pootočte s ním tak, aby se centimetrová stupnice, která je na zaváděcí trubičce, objevila nahoře.
• Uvolněte vlákna.
• Zkontrolujte, zda je jezdec v poloze co nejdále od Vás (co nejblíže konci, který se zavádí do dělohy, obrázek 2a).
• Ujistěte se, jsou-li raménka tělíska v horizontální poloze (tvar T) tak, jak je vidět na obrázku 2b. Jestliže nejsou, uveďte je do správné polohy na sterilní podložce.

Obrázek 2a

Obrázek 2b

2.

• Držte jezdce v nejvzdálenější poloze a tahem za vlákna (obrázek 3a) zasuňte systém Mirena do trubičky zavaděče.
• Povšimněte si, že nyní hrbolky na koncích ramének zakrývají distální konec trubičky (obrázek 3b). Pokud tomu tak není, ujistěte se, zda se raménka rozvinou horizontálně posunutím jezdce zpět ke značce (obrázek 7b). Srovnejte rozevřená raménka na sterilním podkladě podle obrázku 2b a vraťte jezdce zpět do své nejvzdálenější polohy.

Obrázek 3a

Obraze 3b

3.
Zafixujte vlákna ve štěrbině na konci držadla zavaděče (obrázek 4).

Obrázek 4

4. Posuňte zarážku podle obrázku 5.

Obrázek 5

5.

• Mirena je nyní připravena k zavedení.
• Stále držte pevně ukazovákem nebo palcem jezdce v původní poloze.
• Opatrně zasunujte zavaděč kanálem děložního hrdla do dělohy, až bude zarážka ve vzdálenosti zhruba 1,5-2 cm od hrdla, aby zůstal uvnitř dostatečný prostor pro rozvinutí ramének (obrázek 6).

POZOR- netlačte na zavaděč silou. Je-li nutné, dilatujte cervikální kanál.

Obrázek 6

6. Držte zavaděč na místě a uvolněte raménka Mireny (obrázek 7a) přitažením jezdce zpět až ke značce (obrázek 7b). Čekejte 5 až 10 vteřin, až se raménka rozvinou.

Obrázek 7a

Obrázek 7b

7.
Šetrně vtlačte zavaděč směrem do dělohy, až se zarážka dotkne hrdla. Nyní by Mirena měla být ve fundu (obrázek 8).

Obrázek 8

8.
Držte zavaděč pevně na místě a uvolněte Mirenu posunutím jezdce zpět k sobě až nadoraz.
Vlákna se sama uvolní ze štěrbiny (obrázek 9). Než odstraníte zavaděč, zkontrolujte, zda vlákna procházejí zavaděčem zcela volně.

Obrázek 9

9.
Vyjměte jemně zavaděč z dělohy. Vlákna zkraťte tak, aby 2 cm zůstaly viditelné vně
děložního hrdla (obrázek 10).

Obrázek 10

DŮLEŽITÉ !
Pokud byste se domnívali, že systém není ve správné poloze, zkontrolujte jeho polohu (například ultrazvukem). Systém vyjměte, jestliže není kompletně umístěn v děložní dutině. systém a zaveďte nový sterilní. Vyjmutý systém nesmí být znovu zaveden.

VYJMUTÍ MIRENY
Mirena se dá vyjmout tak, že peánem táhnete za vlákna.

ZVLÁŠTNÍ POZNÁMKY
Pokud není těhotenství žádoucí, odstranění systému by se mělo u žen ve fertilním věku provádět během menstruace, pokud žena má zachovalý menstruační cyklus. Jinak je nutné kontracepci zajistit jinými metodami (např. kondomem) počínaje alespoň 7 dní před vyjmutím. Jestliže žena nemenstruuje, měla by též užívat bariérové metody kontracepce od 7. dne před vyjmutím a pokračovat až do objevení se menstruace.

Po vyjmutí Mireny je třeba zkontrolovat, zda je celý systém intaktní. Při obtížném vyjmutí bylo ojediněle pozorováno, že váleček obsahující hormon sklouzne přes horizontální raménka tělíska, která jsou takto ukrytá uvnitř válečku. Pokud je ověřeno, že systém je kompletní, není v této situaci třeba žádný další zásah. Hrbolky na konci ramének obvykle zabrání kompletnímu oddělení válečku od T-těla systému.

Ihned po vyjmutí starého systému je též možné zavést novou Mirenu, v tomto případě není jiná ochrana nutná.

VÝROBCE
Bayer Pharma Oy ,Pansiontie 47
20210 Turku, Finsko

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Bayer plc, Bayer House,
Strawberry Hill, Newbury
Berkshire RG14 1JA, Velká Británie

SOUBĚŽNÝ DOVOZCE
Best Pharm a.s. Praha, Česká republika
DATUM REVIZE TEXTU
13.4. 2011